Barreras y prevención de Accidentes de Erik Hollnagel

Es una obra fundamental en el campo de la seguridad y el análisis de accidentes. Hollnagel, reconocido por su trabajo en la seguridad compleja y la "Safety-II", aborda en este libro la importancia crítica de las barreras en la prevención de eventos indeseados.

Los puntos principales de la obra:

• Definición y función de las barreras: El libro se centra en la definición y clasificación de las barreras como elementos diseñados para prevenir, controlar o mitigar la progresión de eventos peligrosos hacia un accidente. Las barreras no son solo dispositivos físicos, sino que abarcan una gama mucho más amplia de elementos.

• Tipología de barreras: Hollnagel propone diversas clasificaciones para las barreras, entendiendo su complejidad y multifuncionalidad. Algunos de los tipos de barreras que se discuten son:

  • Barreras físicas/materiales: Elementos tangibles como protecciones de máquinas, guardas, muros, etc.

  • Barreras funcionales: Sistemas automáticos que monitorean y actúan para mantener la seguridad (ej. alarmas, sistemas de corte automático, válvulas de seguridad).

  • Barreras simbólicas: Señales, etiquetas, procedimientos escritos, manuales, que transmiten información y guían el comportamiento seguro.

  • Barreras inmateriales/organizativas: Políticas, normas, capacitación, cultura de seguridad, supervisión, planificación, roles y responsabilidades. Estas son a menudo las más difíciles de gestionar, pero también las más influyentes.

• Importancia del factor humano en las barreras: Hollnagel subraya que la eficacia de las barreras no depende solo de su diseño técnico, sino también de cómo interactúan las personas con ellas. Los errores humanos, la complacencia o la falta de conocimiento pueden debilitar o anular una barrera, incluso si esta fue bien diseñada.

• Las barreras como "defensas en profundidad": El libro refuerza el concepto de que la seguridad no debe depender de una única barrera, sino de múltiples capas de defensas que actúan de forma secuencial o paralela. Si una barrera falla, otra debe estar disponible para contener o prevenir el accidente. Este concepto es precursor del "Modelo del Queso Suizo" de James Reason, quien también fue influenciado por Hollnagel.

• Análisis proactivo vs. reactivo: Aunque el libro aborda cómo las barreras fallan en los accidentes (análisis reactivo), su enfoque principal es la prevención de accidentes a través del diseño, implementación y mantenimiento efectivo de las barreras. Esto implica un pensamiento proactivo sobre dónde y cómo se necesitan las barreras y cómo pueden fortalecerse.

• La resiliencia de los sistemas: Aunque el concepto de "Safety-II" y resiliencia se desarrollarían más en trabajos posteriores de Hollnagel, este libro ya sienta las bases al reconocer que los sistemas no siempre operan de manera ideal y que las barreras deben ser lo suficientemente robustas para resistir las variaciones y las perturbaciones del funcionamiento normal. La capacidad de un sistema para adaptarse y recuperarse de fallas en las barreras es crucial.

• Fallas de las barreras y sus causas: Hollnagel analiza las diferentes formas en que las barreras pueden fallar, incluyendo:

  • Fallas de comisión: Acciones incorrectas que resultan en la ineficacia de la barrera (ej. desconectar una alarma).

  • Fallas de omisión: No realizar una acción necesaria para que la barrera funcione (ej. no colocar una guarda).

  • Degradación gradual: El deterioro de la efectividad de una barrera con el tiempo debido a mantenimiento deficiente, cambios en el entorno o adaptación de los operadores.

  • Deficiencias de diseño: Barreras que son inherentemente débiles o inadecuadas para el riesgo que se supone que deben mitigar.

• La importancia de la evaluación y el mantenimiento de las barreras: El libro destaca que la implementación de una barrera no es el fin del proceso. Es fundamental evaluar continuamente su efectividad, asegurar su disponibilidad y realizar el mantenimiento necesario para garantizar que sigan cumpliendo su propósito.

• Interconexión y dinámicas de las barreras: Hollnagel resalta que las barreras no operan de forma aislada. Interactúan entre sí y con el sistema general. Comprender estas dinámicas es esencial para diseñar sistemas de seguridad robustos.

En síntesis, "Barreras y prevención de Accidentes" de Erik Hollnagel es una obra seminal que redefine la comprensión de las barreras en la seguridad. Propone una visión integral que va más allá de los elementos físicos, incluyendo aspectos funcionales, simbólicos y organizativos. El libro enfatiza la importancia de diseñar múltiples capas de defensa, considerar la interacción humana con las barreras, y mantener un enfoque proactivo en su evaluación y mantenimiento para prevenir eficazmente los accidentes en sistemas complejos. Su legado es fundamental para el desarrollo posterior de teorías de seguridad como la "Safety-II" y la Ingeniería de la Resiliencia.