"Los cinco principios del desempeño humano" por Todd Conklin

El libro "Los cinco principios del desempeño humano" escrito por Todd Conklin aborda una perspectiva contemporánea sobre el desempeño humano, especialmente en el ámbito de la seguridad laboral. A continuación, un resumen de las ideas claves de los cinco principios:

1. El error es normal:

El error es universal y Conklin señala que ninguna cantidad de asesoramiento, capacitación o motivación puede alterar la falibilidad de una persona. Las personas son complicadas y multidimensionales, creativos, adaptativos, inteligentes, pero no son máquinas. Las personas son solucionadores de problemas excepcionales, pero no son excepcionalmente confiables.

El error humano no es una elección y por lo tanto no se puede controlar pidiendo a las personas mas cuidado o más atención a la hora de desempeñar una tarea. Con cierta frecuencia me encuentro con «investigaciones» de accidente donde la «causa básica» es despiste del trabajador y la medida preventiva es poner más atención.

“Las personas no obedecen muy bien las leyes de la física, pero sí obedecen las leyes de la fisiología”.

Todd Conklin

• Desafío a la visión tradicional: Conklin desafía la noción de que los errores son eventos raros y evitables causados por individuos descuidados. En cambio, argumenta que el error es una parte inherente de la condición humana. Incluso las personas más competentes y bien intencionadas cometen errores.
• Foco en el sistema, no en la persona: Reconocer la normalidad del error desplaza el foco de la culpabilización individual hacia la comprensión de los factores del sistema que contribuyeron al error. Preguntas como "¿Por qué tuvo sentido hacer eso en ese momento?" reemplazan a "¿Por qué cometieron ese error?".
• Implicaciones para la investigación de incidentes: La investigación no debe centrarse en encontrar al "culpable", sino en identificar las vulnerabilidades del sistema y las condiciones que hicieron que el error fuera más probable o incluso inevitable.
• Ejemplo: Un cirujano, a pesar de su vasta experiencia, puede cometer un error durante una operación debido a fatiga, estrés o una distracción momentánea. En lugar de culpar al cirujano, un enfoque de desempeño humano analizaría factores como las largas horas de trabajo, la carga de estrés y el diseño del quirófano.

2. Culpar a la gente no arregla nada:

Las personas alcanzan altos niveles de desempeño debido al estímulo y refuerzo que reciben de los líderes, compañeros y colaboradores. Lo ideal es el refuerzo positivo e inmediato de los comportamientos esperados.

En organizaciones donde no hay trato justo y se buscan culpables, se intentan corregir a las personas siguiendo un proceso llamado name (nombre), blame (culpa), shame (vergüenza) y retrain (volver a formar).

La culpa orienta a algún tipo de castigo real o percibido, las causas orientan hacia correcciones y mejora.

• Ineficacia de la culpa: Conklin argumenta que la culpabilización no conduce a una mejora real de la seguridad. Genera miedo, oculta información y no aborda las causas subyacentes de los problemas.
• Importancia del contexto: El comportamiento humano está fuertemente influenciado por el contexto en el que ocurre el trabajo. Esto incluye factores como la presión del tiempo, los procedimientos, las herramientas, la capacitación, la cultura organizacional, la comunicación y las prioridades conflictivas.
• Investigación centrada en el contexto: Para entender por qué ocurrió un evento, es crucial investigar el contexto en el que se desarrolló el trabajo. Esto implica hablar con las personas involucradas para comprender su perspectiva y las condiciones que enfrentaron.
• Ejemplo: Después de un incidente en una planta química, donde un trabajador cometió un error al seguir un procedimiento, la gerencia podría optar por disciplinar al trabajador. Sin embargo, un enfoque de desempeño humano examinaría el procedimiento en sí, la capacitación del trabajador y el entorno de trabajo para identificar posibles mejoras.

3. Aprender y mejorar es vital:

Los sucesos (accidentes, incidentes, etc.) pueden evitarse mediante la comprensión de la razón o las razones por las que ocurren los errores y la aplicación de las lecciones aprendidas de sucesos o errores pasados.

Aunque este planteamiento es reactivo, Conklin indica que la mejora del desempeño humano actualmente requiere de una combinación de planteamientos tanto reactivos como proactivos.

En mis formaciones suelo explicar que incluso en culturas preventivas proactivas o generativas, reaccionaremos ante los sucesos que ocurran.

Conocer y guiar, cuándo y cómo aprender es parte de la excelencia operacional de una organización. Es importante aprender de los errores pero también de aquello que hemos realizado con éxito.

“El enemigo del aprendizaje es el conocimiento. Si piensas que conoces la respuesta no formularas preguntas importantes o relevantes”

Todd Conklin

• Naturaleza compleja de las organizaciones: Las organizaciones no son máquinas simples y predecibles, sino sistemas complejos y adaptativos con múltiples interacciones y dependencias.
• Seguridad como propiedad emergente: La seguridad no es algo que se pueda "instalar" o controlar directamente a través de reglas y procedimientos. Surge de la interacción de todos los componentes del sistema, incluyendo las personas, los procesos y la tecnología.
• Énfasis en el aprendizaje: Para mejorar la seguridad en sistemas complejos, es fundamental aprender continuamente de lo que funciona bien (éxitos) y de lo que no funciona (fallos). Esto requiere mecanismos para recopilar, analizar y difundir información de manera efectiva.
• Ejemplo: En una línea de producción, si las herramientas son difíciles de usar o el flujo de trabajo es confuso, los trabajadores son más propensos a cometer errores. Mejorar el diseño de las herramientas y optimizar el flujo de trabajo puede reducir significativamente la probabilidad de errores.

4. El contexto impulsa el comportamiento:

El comportamiento individual esta influenciado por los procesos y valores organizacionales. Esto debe tenerse en cuenta en los programas BBS, Behaviour-Based Safety y en las observaciones de comportamiento seguro.

“Nada ocurre en su organización que no esté influenciado por los contextos generados dentro de su organización”

Todd Conklin

• Impacto de la respuesta al fallo: La forma en que una organización responde a los incidentes y errores tiene un impacto significativo en la cultura de seguridad, la disposición de las personas a informar problemas y la capacidad de aprendizaje de la organización.
• Fomentar una cultura de confianza: Una respuesta punitiva al error puede generar miedo y reticencia a informar, lo que dificulta el aprendizaje. Una respuesta basada en la comprensión y la búsqueda de soluciones fomenta la confianza y la transparencia.
• Liderazgo y aprendizaje: El liderazgo juega un papel crucial en la configuración de la respuesta al fallo. Los líderes deben demostrar un compromiso con el aprendizaje y crear un entorno donde se aliente la discusión abierta sobre los problemas.
• Ejemplo: Después de un error en un proyecto, un equipo de liderazgo podría realizar una "autopsia" sin culpa, donde el equipo analiza abiertamente lo que salió mal y qué se puede aprender. Esto fomenta una cultura de aprendizaje y mejora.

5. Es importante cómo respondes a los fallos:

Se puede culpar y castigar o puedes aprender y mejorar, pero no se pueden hacer ambas cosas. La línea de mando, con la forma de reaccionar ante los fallos, moldea cómo aprende la organización.

Es necesario aceptar el hecho de que ocurran errores y que, en caso de que se presenten, sean bien recibidos. En caso contrario podemos llegar a “matar al mensajero”.

• Limitaciones de las métricas tradicionales: Las métricas de seguridad tradicionales, como la tasa de lesiones registrables, a menudo son reactivas y no proporcionan una imagen completa de la salud del sistema de seguridad. Pueden centrarse en la ausencia de eventos negativos en lugar de la presencia de capacidades de seguridad.
• Mediciones proactivas y cualitativas: Conklin aboga por el uso de métricas que informen sobre la capacidad de la organización para gestionar los riesgos y aprender. Esto puede incluir métricas sobre la calidad de las conversaciones de seguridad, la efectividad de los procesos de aprendizaje y la comprensión del trabajo real (Work-as-Done).
• Foco en la mejora continua: Las mediciones deben utilizarse para identificar áreas de mejora y realizar un seguimiento del progreso a lo largo del tiempo, en lugar de simplemente para juzgar el rendimiento pasado.
• Ejemplo: Un gerente que escucha activamente a los trabajadores, valora sus opiniones y apoya la mejora continua crea un ambiente donde los trabajadores se sienten seguros para informar de errores y casi accidentes.

En resumen, "The 5 Principles of Human Performance" ofrece un marco de pensamiento fundamental para aquellos que buscan adoptar una "Nueva Visión" de la seguridad. El libro enfatiza la necesidad de:

• Reconocer la falibilidad humana y la normalidad del error.
• Entender el contexto como un factor clave que impulsa el comportamiento.
• Ver la seguridad como una propiedad emergente de sistemas complejos y priorizar el aprendizaje continuo.
• Responder a los fallos de una manera que fomente el aprendizaje y la confianza.
• Utilizar mediciones que informen sobre la capacidad de aprendizaje y mejora.

Al aplicar estos principios, las organizaciones pueden pasar de un enfoque reactivo y basado en la culpa a un enfoque proactivo y centrado en el sistema, construyendo entornos de trabajo más seguros y resilientes donde el error se entiende como una oportunidad para aprender y mejorar. El libro es una lectura esencial para líderes, profesionales de la seguridad y cualquier persona interesada en comprender la complejidad del trabajo humano y cómo gestionar el riesgo de manera más efectiva.

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