"Safety-II in Practice: Developing the Resilience Potentials" por Erik Hollnagel


"Safety-II in Practice: Developing the Resilience Potentials" de Erik Hollnagel es una guía práctica para implementar la filosofía de Safety-II en las organizaciones. El libro se basa en la premisa fundamental de que la seguridad no se define simplemente por la ausencia de accidentes (Safety-I), sino por la capacidad de un sistema para tener éxito en condiciones variables (Safety-II). En lugar de centrarse únicamente en lo que sale mal, Safety-II aboga por comprender y mejorar lo que normalmente sale bien.

El libro comienza contrastando claramente los principios de Safety-I y Safety-II. 

Safety-I se caracteriza por:

  • Definición de seguridad como la ausencia de accidentes y eventos adversos.
  • Foco en identificar y eliminar las causas de los fallos.
  • Visión reactiva, aprendiendo principalmente de los incidentes.
  • Tendencia a ver a los humanos como una fuente de error y variabilidad.
  • Énfasis en el cumplimiento de reglas, procedimientos y controles.

En contraposición, Safety-II se define por:

  • Definición de seguridad como la capacidad de un sistema para funcionar de manera efectiva bajo diferentes condiciones, tanto esperadas como inesperadas.
  • Foco en comprender cómo el sistema se adapta y ajusta para tener éxito en el día a día.
  • Visión proactiva, aprendiendo tanto de los éxitos como de los fallos.
  • Reconocimiento de los humanos como una fuente esencial de flexibilidad, adaptabilidad y resiliencia.
  • Énfasis en apoyar la capacidad de adaptación y ajuste de las personas y la organización.

Hollnagel argumenta que la complejidad de los sistemas socio-técnicos modernos hace que el enfoque tradicional de Safety-I sea cada vez menos efectivo. Intentar prevenir todos los posibles fallos es una tarea ardua y, a menudo, ignora la realidad de que las cosas generalmente salen bien a pesar de las imperfecciones y variabilidades inherentes al sistema.

El libro introduce el concepto de Resiliencia como la capacidad intrínseca de un sistema para mantener o recuperar un estado estable después de una perturbación o para adaptarse a los cambios continuos. Safety-II busca desarrollar los "Potenciales de Resiliencia" de una organización, que se dividen en cuatro capacidades clave:

  1. Capacidad de Responder: La habilidad de reaccionar ante eventos inesperados o perturbaciones de manera efectiva y oportuna.
  2. Capacidad de Monitorear: La habilidad de observar y comprender el estado actual del sistema, tanto en condiciones normales como anormales.
  3. Capacidad de Aprender: La habilidad de extraer lecciones de la experiencia, tanto de los éxitos como de los fallos, y de incorporar ese conocimiento para mejorar el desempeño futuro.
  4. Capacidad de Anticipar: La habilidad de prever posibles amenazas y oportunidades futuras, y de tomar medidas proactivas para prepararse para ellas.

La parte central del libro presenta la Resilience Assessment Grid (RAG), una herramienta práctica diseñada para ayudar a las organizaciones a evaluar y desarrollar sus Potenciales de Resiliencia. El RAG se organiza en cuatro conjuntos de preguntas diagnósticas y formativas, cada uno enfocado en una de las cuatro capacidades de resiliencia. Estas preguntas están diseñadas para estimular la reflexión y el diálogo dentro de la organización sobre cómo se gestiona la seguridad y cómo se pueden fortalecer las capacidades de resiliencia.

El libro detalla cómo utilizar el RAG en la práctica, enfatizando que no es una lista de verificación, sino una guía flexible que debe adaptarse al contexto específico de cada organización. Se proporcionan ejemplos y se discuten los principios subyacentes a cada conjunto de preguntas. Hollnagel subraya la importancia de la participación de diferentes partes interesadas en el proceso de evaluación para obtener una comprensión holística de la resiliencia de la organización.

Además de la presentación del RAG, "Safety-II in Practice" aborda otros aspectos cruciales para la implementación de una perspectiva Safety-II:

  • Comprender el "Trabajo-como-se-hace" (Work-as-Done): Safety-II enfatiza la importancia de comprender cómo el trabajo se realiza realmente en la práctica, en contraposición a cómo está prescrito en los procedimientos. Las variaciones y ajustes que las personas realizan en el día a día son a menudo esenciales para el éxito y la resiliencia.
  • Aprender de lo que va bien: El libro destaca la necesidad de investigar y analizar los éxitos y el funcionamiento normal, no solo los fallos. Comprender por qué las cosas generalmente salen bien proporciona información valiosa sobre las capacidades de resiliencia existentes.
  • El papel de las personas: Safety-II reconoce a las personas como un recurso fundamental para la flexibilidad y la adaptabilidad del sistema. En lugar de verlos como una fuente de error, se les considera agentes inteligentes y proactivos que contribuyen a la seguridad a través de su capacidad para ajustar su desempeño a las condiciones cambiantes.
  • Cambio cultural y liderazgo: La transición hacia una perspectiva Safety-II requiere un cambio cultural en la organización, con un liderazgo que fomente la transparencia, el aprendizaje y la participación.

En resumen, "Safety-II in Practice" ofrece una guía completa y práctica para las organizaciones que buscan ir más allá del enfoque tradicional de gestión de la seguridad. Al centrarse en la capacidad de tener éxito en condiciones variables y en el desarrollo de los Potenciales de Resiliencia, el libro proporciona un marco para construir sistemas más seguros y adaptables. La introducción y la explicación detallada del Resilience Assessment Grid (RAG) ofrecen una herramienta concreta para implementar los principios de Safety-II en la práctica, promoviendo una comprensión más profunda de cómo la seguridad se logra a través de la capacidad de adaptación y ajuste inherente a las personas y a las organizaciones.


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